各参保单位及相关参保对象：

眉山市医疗保障局、眉山市财政局、眉山市卫生健康委员会关于印发《眉山市离眉异地就医精细化管理办法（试行）》的通知已下发，请知晓。详见附件。

眉山市离眉异地就医精细化管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 规范本市基本医疗保险参保人员在统筹区以外就医行为，保障参保人员异地就医权益，优化提升外出就医医保经办服务质量，在统筹区让更多参保群众享受优质医疗服务，精准高效使用医保基金。

第二条 本办法依据《社会保险法》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和国家部委、省级部门出台的异地就医、医保支付方式改革、医疗联合体、分级诊疗等相关文件规定。

第三条 本办法适用于全市医保、财政、卫健部门和定点医疗机构，以及眉山市基本医疗保险参保人员在统筹区外定点医药机构就医的管理。

第四条基本原则：

1.优化服务、减轻负担。提供优质备案服务，推行异地就医直接结算，切实保障合规异地就医人员医保权益。

2.分级诊疗、引导有序。坚持分级诊疗，实行基层首诊、逐级转诊，规范开具转诊单，非必要不出市。

3.基金监管、防范风险。强化事前事中事后监管，建立异地就医黑名单，对异常结算行为实时预警。

4.资源协同、提效提能。科学合理利用异地医疗资源，实行区域联动，补短板、强基层，不断提升本地医疗技术水平。

第五条 离眉异地就医是指我市职工或城乡居民医保参保人员在市外就医购药的行为，异地就医人员分为长期异地居住人员和临时外出就医人员。

长期异地居住人员，包含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在市外居住、工作、生活的人员。

临时外出就医人员，包含异地转诊就医人员、异地急诊抢救人员和其他临时外出就医人员（自主异地就医人员）等。

第六条 异地就医预算分职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险两个险种，结合历史数据测算，合理确定年度预算。异地就医预算与其余类别预算一起实行总控管理。

第二章 异地就医备案管理

第七条 严格执行外出住院参保人“先备案，后结算”。出院时已备案的异地住院参保人，可直接结算，享受相应医保待遇；出院时未备案的异地住院参保人，由个人先行垫付，回参保地医保经办机构手工结算。直接结算和手工结算前均须备案。异地普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病、特药购药（省内）、药店购药无需办理登记备案手续。

第八条 参保人本人或其亲友通过医保规定的渠道提交相关材料申请备案登记。

第九条备案渠道：

1.线下渠道：市、县（区）医保窗口、乡镇（街道）便民服务中心、一体化医保服务站、四川省内其他市州各级医保窗口。

2.线上渠道：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、四川医保APP、四川医保公共服务平台小程序、四川政务服务网、“眉山智慧医保”微信公众号等。

第十条备案资料及备案有效期：

1.长期异地：提供居住证、工作证明、户籍证明、个人承诺书其中一项，备案后长期有效。仅提供个人承诺书，须在半年内尽快补齐备案佐证资料。

2.异地转诊：居住地（备案地）具有转外转诊资格的定点医院开具的转诊转院证明，备案有效期6个月。

3.异地急诊抢救入院由医院按急诊抢救登记，参保地视同已备案，无需单独备案。

4.其他临时外出就医：身份证号等信息，备案有效期6个月。

5.其他材料：异地就医备案登记表（线下渠道填写/线上渠道不需要）。

第十一条 建立“承诺备案日复核、转诊备案月抽查、疑点备案不定期核查”工作机制。对异地就医虚假备案或不规范备案者终止其当次备案。对不规范开具转诊转院证明的定点医疗机构及相关医务人员予以通报批评并移交卫健部门处理。对办理虚假备案并造成严重后果的一体化医保服务站取消相应医保经办权限。对协助或参与虚假备案、虚假转诊转院的定点医疗机构、医务人员及相关责任人，依法依规严肃追究相应责任。

第三章 异地就医待遇政策

第十二条 住院待遇直接结算执行“就医地目录、参保地政策”规定，手工报销执行“参保地目录、参保地政策”规定。报销标准如下：

长期异地居住人员（包含职工、居民）住院报销待遇与市内就医一致，不降报销比例。异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上执行参保地规定的本地就医医保待遇支付政策；其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇，在未补齐相关备案材料之前，在眉山本地住院时，职工起付标准不变，报销比例降低10个百分点；城乡居民起付标准1000元，报销比例降低20个百分点。

临时外出就医人员住院待遇分情形报销：职工异地转诊备案以及急诊抢救的起付标准、报销比例与本地相同，其他职工临时外出就医人员起付标准与本地相同，报销比例降低10个百分点；城乡居民临时外出就医人员，异地转诊备案以及急诊抢救的起付标准为1000元，报销比例降低10个百分点，其他城乡居民临时外出就医的起付标准为1000元，报销比例降低20个百分点。

第十三条 异地普通门诊、“两病”门诊、门诊慢特病直接结算执行“就医地目录、参保地政策”规定，手工报销执行“参保地目录、参保地政策”规定，报销待遇执行参保地规定的本地就医起付标准和支付比例。

第十四条 省内异地特药直接结算和手工报销执行全省统一目录和参保地政策，报销待遇执行参保地规定的本地就医支付比例。跨省异地特药直接结算按乙类药品目录，手工报销按全省统一目录，报销待遇根据医疗类别按第十二条、第十三条确定。

第十五条 异地药店购药直接结算执行“就医地目录、参保地政策”规定，报销待遇执行参保地规定的本地就医起付标准和支付比例。

第四章 异地就医监管

第十六条 加强参保人异地就医大数据分析，重点筛查参保人药占比畸高、检查费突增、单次/累计费用显著偏离同病种/同地区平均水平、住院病人相对集中等异常情况，通过函询、异地

实地核查或联合参保人就医地的医保部门共同开展监管。

第十七条 异地住院行为实行DRG付费管理。对异地就医审核备案日常核查工作中发现并移交的违规备案线索进行监管查处；对手工零星报销日常核查中发现并移交的违规报销线索进行监管查处。

第十八条 加强异地就医流出重点地区协同监管。用好成德眉资四市监管同城机制，特别是积极争取成都支持，在当地开展的各级各类医保基金监督检查时同步提取眉山参保人的就医数据，一并纳入大数据筛查及现场检查范围。

第十九条 发布存在诱导我市参保人就医或骗取医保基金行为的异地就医高风险地区、高风险医疗机构名单，引导参保人员规避风险。对查实存在虚假备案情况的参保人和配合参保人进行虚假备案的医疗机构进行社会曝光。针对参保人欺诈骗保行为及时开展信用等级评价，并将评价结果上报至信用眉山平台。

第五章医保精准引导

第二十条 完善按疾病诊断相关分组（DRG）付费结合点数法管理办法，优化特例单议经办规程及绩效评估指标；出台危急重症倾斜支付政策；探索术后康复按康复患者导向模型付费体系（PDPM）床日付费。优化完善精神病按床日付费政策。

第二十一条 根据基层医疗机构服务能力标准、疾病治疗标准及DRG指标标准，选择基层病组，持续推进按DRG付费基层病组倾斜支付政策，一、二级医院病组调整系数增幅5%。

第二十二条 建立异地就医流量监测机制，按季度推送病种外流前十清单，做好定向管控。

第六章 提升本地医疗技术和服务管理水平

第二十三条 健全管理体制，组建医共体运行管理机构。加强“十大管理”中心建设。建设“影像、检验、心电、病理、消毒”五大资源共享中心。建立中心药房，建设集中审方中心。加强部门协同，加强信息化建设，持续实施“岗编分离”。优化完善医共体“结余留用、超支不补”的一个总额预算、双打包付费政策。

第二十四条 打造重点专科集群，争创国、省重点专科，合理布局市县重点专科，持续引进新技术、新项目。开展专病中心建设，按照疾病谱和外转患者病种情况科学遴选一批专病病种。开展重点帮扶，城市三级医疗机构通过医联体形式支援帮扶县级医院薄弱专科。

第二十五条 二级及以上公立医疗机构设立独立转诊中心，二级以下公立医疗机构可独立设立转诊中心或指定相关职能部门承担转诊职能，提供“一站式”服务，严格按照转诊流程规范转诊；实现紧密型医联体（包括紧密型城市医疗集团和紧密型县域医共体）内双向转诊；以紧密型医联体为单位，建立标准化转诊流程，明确上下转诊疾病目录。各级卫生健康部门切实履行监管责任，督促医疗机构健全转诊管理制度，规范转诊行为，加强违法违规行为处罚力度。

第二十六条 推进“健康管家”工作法，整合县乡村三级医疗卫生人才资源，动员社区干部、网格员、志愿者等人员参与，组建健康管家团队，开展家庭医生签约服务。实行健康管家进网入格，包片负责，对网格内居民实行“红黄绿”三色管理（红色代表疾病人群、黄色代表风险人群、绿色代表健康人群），对不同颜色人群分配不同的医疗卫生资源，实施不同的健康管理措施，并根据签约居民需求，提供免费基础服务包、医保签约服务包和其他个性化服务包。

第二十七条 推进“分布式检查、集中式诊断”服务模式，建设远程心电、远程影像等远程医疗协作平台。

第二十八条 探索建立健康管理中心，组织由专科医生、全科医生、护士、健康管理师组成团队，为肿瘤、心脑血管等高危人群提供一体化风险评估、干预方案制定和长期随访，对筛查异常者直接转诊干预。

第二十九条 完成2个县级中医治未病中心建设，完善设施设备和人员配置，扩大县域治未病服务。开展治未病服务培训和指导。

第七章附则

第三十条 本办法由眉山市医疗保障局、眉山市财政局、眉山市卫健委联合解释。

第三十一条 本办法自2025年10月10 日起试行，有效期2年。本市原有规定与本办法不一致的，以本办法为准。本办法试行后，国省有新规定的，从其规定。

信息公开选项：主动公开

眉山市医疗保障局办公室 2025年9月1日印发